Lo screening ecografico del II trimestre
La Società Italiana di Ecografia Ostetrica Ginecologica (SIEOG) ha elaborato le Linee Guida sulle finalità e le indicazione delle ecografie eseguite in questi momenti della gestazione. In questo ambulatorio si effettuano esami di primo livello secondo le Linee Guida della SIEOG pubblicate da Editeam nel 2021.
Si suggerisce di effettuare tale indagine fra 19 e 21 settimane compiute di età gestazionale. Gli scopi per il quale tale accertamento viene proposto ed effettuato sono il controllo della vitalità del feto, dell’anatomia e del suo sviluppo. L’esame consente inoltre la valutazione della quantità di liquido amniotico e della localizzazione placentare. Tale esame ecografico è consigliato ma non obbligatorio e la persona assistita, dopo essere stata informata dal sanitario curante, potrà decidere se effettuarlo o meno.
Che cosa si vede con l’ecografia nel II trimestre di gravidanza? Questo esame consente di ottenere la misura di alcune parti del corpo del feto ed i valori di tali misure vengono confrontati con quelli delle curve di riferimento per valutare se le dimensioni corrispondono a quelle attese per l’epoca di gravidanza. Nello stesso esame si visualizzano la sede di inserzione placentare, la quantità di liquido amniotico e la struttura dei principali organi e distretti anatomici del feto.
Come si svolge l’esame ecografico del II trimestre di gravidanza? Il Medico, dopo aver applicato una piccola quantità di gel, effettua l’esame appoggiando una sonda sull’addome. Talora è necessario applicare una certa pressione per ottenere immagini nitide. A volte l’esame non può essere effettuato in modo esaustivo a causa di una posizione fetale persistentemente sfavorevole o della cattiva visualizzazione di alcuni organi (es. stomaco o vescica vuoti). In questi casi è necessario ripetere l’ecografia dopo qualche ora o giorno per completare lo studio del feto. Nel caso in cui venga evidenziato un reperto sospetto il medico esaminatore discuterà il suo significato clinico con la persona assistita. E’ possibile che si renda opportuna una valutazione ulteriore presso un centro di riferimento per lo studio delle anomalie del feto (ecografia diagnostica). Peraltro in un buon numero di casi un reperto sospetto all’ecografia di screening può rivelarsi non patologico all’esame di approfondimento.
È possibile rilevare con l’ecografia malformazioni fetali? A parte rare eccezioni, non esistono anomalie fetali che sono individuabili sempre e con certezza.
Da Linee guida SIEOG: “Tra le finalità dell’esame ecografico di screening del II trimestre vi è la valutazione dell’anatomia fetale e la possibilità di diagnosticare eventuali malformazioni la cui detection rate prenatale, come riportato nelle Linee Guida alle quali questo manuale fa riferimento, tratta dal registro EUROCAT e riferito ai dati italiani è complessivamente del 32% tra II o III terzo trimestre”. In letteratura medica è riportata una sensibilità dell’ecografia (ovvero la capacità di riconoscere le anomalie fetali) minima del 30% in alcuni centri ed una sensibilità massima del 61% in altri centri.
Pertanto per i limiti intrinseci della metodica è possibile che alcune anomalie fetali, anche gravi, non vengano identificate in epoca prenatale. La possibilità di individuare una anomalia non dipende necessariamente dalla gravità del difetto ma dalle sue dimensioni e dalla più o meno evidente alterazione dell’immagine ecografica che ne risulta; l’accuratezza dello studio ecografico nella individuazione delle anomalie fetali può essere limitata dalla sfavorevole posizione del feto in utero, dalla ridotta quantità di liquido amniotico e dalla presenza di altri fattori quali cicatrici addominali, gemellarità, nodi di mioma e scarsa penetrazione degli ultrasuoni attraverso la parete addominale materna (condizione frequente nelle gestanti obese). Inoltre, un gruppo di malformazioni a carico di ciascun distretto anatomico del feto (cosiddette evolutive) può comparire solo in epoca di gravidanza avanzata o addirittura dopo il parto e non essere perciò rilevabile nel corso dell’esame ecografico di screening effettuato nel II trimestre. Per tutti questi motivi, anche se un esame ecografico di screening del feto nel II trimestre si conclude con un esito normale (evenienza che si verifica nella maggior parte dei casi) non è possibile essere del tutto certi che in quel neonato non saranno presenti malformazioni congenite
È possibile con l’ecografia sospettare anomalie genetiche? Non è compito dell’ecografia di screening del II trimestre l’individuazione delle anomalie genetiche (cromosomiche e non); I cosiddetti soft markers ecografici di cromosomopatia non sono oggetto di ricerca dell’esame ecografico effettuato per screening malformativo nel II trimestre. Inoltre non tutte le malattie genetiche presentano malformazioni rilevanti ed evidenziabili all’esame ecografico. L’ecografia è innocua per il feto? Gli ultrasuoni sono utilizzati nella pratica ostetrica da oltre trent’anni e non sono stati riportati effetti dannosi anche a lungo termine, sul feto. Per tale ragione, con le procedure oggi adottate, l’uso diagnostico dell’ecografia è ritenuto esente da rischi.
Puntualizzazioni relative alle linee Guida SIEOG
Non è obiettivo dell’ecografia del secondo trimestre lo screening delle anomalie cromosomiche (per esempio la sindrome di Down). Lo studio dell’orecchio non è previsto. L’occhio fetale di dimensioni normali a venti settimane, nel proseguo della gravidanza può arrestare il processo di sviluppo ed andare
incontro a regressione.
La diagnosi di spina bifida è molto difficile quando i difetti sono piccoli.
La visualizzazione del corpo calloso non è prevista.
La scansione 4-camere permette di individuare il 40-50% delle cardiopatie. La valutazione degli efflussi arteriosi del cuore incrementa la possibilità di diagnosticare le cardiopatie congenite E’ necessario sottolineare che tali scansioni non siano semplici da eseguire. Vi sono alcune malformazioni cardiache (piccoli difetti del setto ventricolare, difetti del setto atriale, anomalie del ritorno venoso polmonare, coartazione aortica, patologie valvolari) il cui riconoscimento ecografico prenatale è impossibile o difficilissimo.
Le anomalie ostruttive del tubo digerente non sono sempre suscettibili di diagnosi sia in relazione al grado che al livello dell’ostruzione (le anomalie del colon ed anorettali non sono identificabili; solo il 10% delle atresie esofagee sono diagnosticabili); per alcune di esse la diagnosi è possibile solo nel terzo trimestre. La diagnosi ecografica di ernia diaframmatica è possibile solo dopo l’erniazione di visceri addominali in torace che può verificarsi in qualsiasi momento della gestazione.
Possono sussistere difficoltà alla visualizzazione di entrambi i reni nel secondo trimestre. La diagnosi ecografica delle displasie ossee presenta una bassa sensibilità.
Nel secondo trimestre di gestazione è estremamente difficile ed in molti casi impossibile il riconoscimento della precoce ossificazione delle suture delle ossa craniche (tale gruppo di patologie è noto con il termine di craniosinostosi).
Mani e piedi sono controllati in termini di presenza/assenza, senza identificazione delle dita.
L’obesità è correlata ad una difficoltà maggiore di studio delle strutture anatomiche fetali ePresidio Ospedaliero di conseguenza ci si aspetta una minore possibilità di individuazione delle patologie fetali.
Le Linee Guida SIEOG (2021 ultimo aggiornamento) prevedono la visualizzazione:
1) Estremo Cefalico
- Misura del diametro biparietale (BPD)
- Misura della circonferenza cranica (CC)
- Misura dell’ampiezza del trigono ventricolare o ventricolo laterale
- Misura del diametro trasverso del cervelletto
- Visualizzazione cavo del setto pellucido (CSP)
- Visualizzazione della cisterna magna
- Visualizzazione delle orbite
- Visualizzazione del labbro superiore
2) Colonna vertebrale
- Scansione longitudinale della colonna
3) Torace
- Visualizzazione dei polmoni
- Situs cardiaco
- Scansione “quattro camere cardiache”
- Connessioni ventricolo-arteriosa sinistra (efflusso sinistro)
- Connessioni ventricolo-arteriosa destra (efflusso destro)
- Scansione dei tre Vasi
4) Addome
- Misura della circonferenza addominale (CA)
- Visualizzazione dello stomaco e profilo della parete addominale anteriore
- Visualizzazione di reni e vescica. ( La presenza o assenza di uno dei due reni nella rispettiva loggia renale può non essere accertabile con sicurezza. Possono sussistere difficoltà alla visualizzazione di entrambi i reni nel secondo trimestre)
5) Arti
- Visualizzazione delle ossa lunghe dei quattro arti.
- Visualizzazione (esclusivamente in termini di presenza/assenza) delle estremità (mani, piedi), senza identificazione delle dita.
- Misura della lunghezza di un femore.
6) Liquido Amniotico
Valutazione della quantità, anche soggettiva.
7) Placenta
Localizzazione
La Società Italiana di Ecografia Ostetrica Ginecologica (SIEOG) ha elaborato le Linee Guida sulle finalità e le indicazione delle ecografie eseguite in questi momenti della gestazione. In questo ambulatorio si effettuano esami di primo livello secondo le Linee Guida della SIEOG pubblicate da Editeam nel 2021.
Si suggerisce di effettuare tale indagine fra 19 e 21 settimane compiute di età gestazionale. Gli scopi per il quale tale accertamento viene proposto ed effettuato sono il controllo della vitalità del feto, dell’anatomia e del suo sviluppo. L’esame consente inoltre la valutazione della quantità di liquido amniotico e della localizzazione placentare. Tale esame ecografico è consigliato ma non obbligatorio e la persona assistita, dopo essere stata informata dal sanitario curante, potrà decidere se effettuarlo o meno.
Che cosa si vede con l’ecografia nel II trimestre di gravidanza? Questo esame consente di ottenere la misura di alcune parti del corpo del feto ed i valori di tali misure vengono confrontati con quelli delle curve di riferimento per valutare se le dimensioni corrispondono a quelle attese per l’epoca di gravidanza. Nello stesso esame si visualizzano la sede di inserzione placentare, la quantità di liquido amniotico e la struttura dei principali organi e distretti anatomici del feto.
Come si svolge l’esame ecografico del II trimestre di gravidanza? Il Medico, dopo aver applicato una piccola quantità di gel, effettua l’esame appoggiando una sonda sull’addome. Talora è necessario applicare una certa pressione per ottenere immagini nitide. A volte l’esame non può essere effettuato in modo esaustivo a causa di una posizione fetale persistentemente sfavorevole o della cattiva visualizzazione di alcuni organi (es. stomaco o vescica vuoti). In questi casi è necessario ripetere l’ecografia dopo qualche ora o giorno per completare lo studio del feto. Nel caso in cui venga evidenziato un reperto sospetto il medico esaminatore discuterà il suo significato clinico con la persona assistita. E’ possibile che si renda opportuna una valutazione ulteriore presso un centro di riferimento per lo studio delle anomalie del feto (ecografia diagnostica). Peraltro in un buon numero di casi un reperto sospetto all’ecografia di screening può rivelarsi non patologico all’esame di approfondimento.
È possibile rilevare con l’ecografia malformazioni fetali? A parte rare eccezioni, non esistono anomalie fetali che sono individuabili sempre e con certezza.
Da Linee guida SIEOG: “Tra le finalità dell’esame ecografico di screening del II trimestre vi è la valutazione dell’anatomia fetale e la possibilità di diagnosticare eventuali malformazioni la cui detection rate prenatale, come riportato nelle Linee Guida alle quali questo manuale fa riferimento, tratta dal registro EUROCAT e riferito ai dati italiani è complessivamente del 32% tra II o III terzo trimestre”. In letteratura medica è riportata una sensibilità dell’ecografia (ovvero la capacità di riconoscere le anomalie fetali) minima del 30% in alcuni centri ed una sensibilità massima del 61% in altri centri.
Pertanto per i limiti intrinseci della metodica è possibile che alcune anomalie fetali, anche gravi, non vengano identificate in epoca prenatale. La possibilità di individuare una anomalia non dipende necessariamente dalla gravità del difetto ma dalle sue dimensioni e dalla più o meno evidente alterazione dell’immagine ecografica che ne risulta; l’accuratezza dello studio ecografico nella individuazione delle anomalie fetali può essere limitata dalla sfavorevole posizione del feto in utero, dalla ridotta quantità di liquido amniotico e dalla presenza di altri fattori quali cicatrici addominali, gemellarità, nodi di mioma e scarsa penetrazione degli ultrasuoni attraverso la parete addominale materna (condizione frequente nelle gestanti obese). Inoltre, un gruppo di malformazioni a carico di ciascun distretto anatomico del feto (cosiddette evolutive) può comparire solo in epoca di gravidanza avanzata o addirittura dopo il parto e non essere perciò rilevabile nel corso dell’esame ecografico di screening effettuato nel II trimestre. Per tutti questi motivi, anche se un esame ecografico di screening del feto nel II trimestre si conclude con un esito normale (evenienza che si verifica nella maggior parte dei casi) non è possibile essere del tutto certi che in quel neonato non saranno presenti malformazioni congenite
È possibile con l’ecografia sospettare anomalie genetiche? Non è compito dell’ecografia di screening del II trimestre l’individuazione delle anomalie genetiche (cromosomiche e non); I cosiddetti soft markers ecografici di cromosomopatia non sono oggetto di ricerca dell’esame ecografico effettuato per screening malformativo nel II trimestre. Inoltre non tutte le malattie genetiche presentano malformazioni rilevanti ed evidenziabili all’esame ecografico. L’ecografia è innocua per il feto? Gli ultrasuoni sono utilizzati nella pratica ostetrica da oltre trent’anni e non sono stati riportati effetti dannosi anche a lungo termine, sul feto. Per tale ragione, con le procedure oggi adottate, l’uso diagnostico dell’ecografia è ritenuto esente da rischi.
Puntualizzazioni relative alle linee Guida SIEOG
Non è obiettivo dell’ecografia del secondo trimestre lo screening delle anomalie cromosomiche (per esempio la sindrome di Down). Lo studio dell’orecchio non è previsto. L’occhio fetale di dimensioni normali a venti settimane, nel proseguo della gravidanza può arrestare il processo di sviluppo ed andare
incontro a regressione.
La diagnosi di spina bifida è molto difficile quando i difetti sono piccoli.
La visualizzazione del corpo calloso non è prevista.
La scansione 4-camere permette di individuare il 40-50% delle cardiopatie. La valutazione degli efflussi arteriosi del cuore incrementa la possibilità di diagnosticare le cardiopatie congenite E’ necessario sottolineare che tali scansioni non siano semplici da eseguire. Vi sono alcune malformazioni cardiache (piccoli difetti del setto ventricolare, difetti del setto atriale, anomalie del ritorno venoso polmonare, coartazione aortica, patologie valvolari) il cui riconoscimento ecografico prenatale è impossibile o difficilissimo.
Le anomalie ostruttive del tubo digerente non sono sempre suscettibili di diagnosi sia in relazione al grado che al livello dell’ostruzione (le anomalie del colon ed anorettali non sono identificabili; solo il 10% delle atresie esofagee sono diagnosticabili); per alcune di esse la diagnosi è possibile solo nel terzo trimestre. La diagnosi ecografica di ernia diaframmatica è possibile solo dopo l’erniazione di visceri addominali in torace che può verificarsi in qualsiasi momento della gestazione.
Possono sussistere difficoltà alla visualizzazione di entrambi i reni nel secondo trimestre. La diagnosi ecografica delle displasie ossee presenta una bassa sensibilità.
Nel secondo trimestre di gestazione è estremamente difficile ed in molti casi impossibile il riconoscimento della precoce ossificazione delle suture delle ossa craniche (tale gruppo di patologie è noto con il termine di craniosinostosi).
Mani e piedi sono controllati in termini di presenza/assenza, senza identificazione delle dita.
L’obesità è correlata ad una difficoltà maggiore di studio delle strutture anatomiche fetali ePresidio Ospedaliero di conseguenza ci si aspetta una minore possibilità di individuazione delle patologie fetali.
Le Linee Guida SIEOG (2021 ultimo aggiornamento) prevedono la visualizzazione:
1) Estremo Cefalico
- Misura del diametro biparietale (BPD)
- Misura della circonferenza cranica (CC)
- Misura dell’ampiezza del trigono ventricolare o ventricolo laterale
- Misura del diametro trasverso del cervelletto
- Visualizzazione cavo del setto pellucido (CSP)
- Visualizzazione della cisterna magna
- Visualizzazione delle orbite
- Visualizzazione del labbro superiore
2) Colonna vertebrale
- Scansione longitudinale della colonna
3) Torace
- Visualizzazione dei polmoni
- Situs cardiaco
- Scansione “quattro camere cardiache”
- Connessioni ventricolo-arteriosa sinistra (efflusso sinistro)
- Connessioni ventricolo-arteriosa destra (efflusso destro)
- Scansione dei tre Vasi
4) Addome
- Misura della circonferenza addominale (CA)
- Visualizzazione dello stomaco e profilo della parete addominale anteriore
- Visualizzazione di reni e vescica. ( La presenza o assenza di uno dei due reni nella rispettiva loggia renale può non essere accertabile con sicurezza. Possono sussistere difficoltà alla visualizzazione di entrambi i reni nel secondo trimestre)
5) Arti
- Visualizzazione delle ossa lunghe dei quattro arti.
- Visualizzazione (esclusivamente in termini di presenza/assenza) delle estremità (mani, piedi), senza identificazione delle dita.
- Misura della lunghezza di un femore.
6) Liquido Amniotico
Valutazione della quantità, anche soggettiva.
7) Placenta
Localizzazione